noviembre 4, 2024

Comportamiento reclamaciones radicadas ante la ADRES septiembre 2024.

En el mes de septiembre se radicaron ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), 60.377 reclamaciones por un valor de $122.709 millones, de las que 26.530 son nuevas por $60.265 millones y 33.847 son de respuesta a glosa por $62.443 millones.

Dentro de las funciones de la ADRES está la recepción, auditoría y pago de las reclamaciones presentadas por personas jurídicas (IPS) y naturales por los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no identificados o sin póliza SOAT, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social. Dichas reclamaciones pueden corresponder a radicaciones nuevas o a presentación de subsanación u objeción a la glosa.

Es importante precisar que esta cifra no corresponde a un valor adeudado por parte de ADRES, puesto que se debe realizar un proceso de auditoria integral a todas las reclamaciones radicadas. Una vez concluida esta, los valores aprobados son girados en el término máximo de un mes.

Los departamentos sombreados en azul más oscuro son los que radicaron reclamaciones nuevas por un mayor valor. Córdoba concentró el 14.3 % del total reclamado en el mes con $8.647 millones. Le siguen el Valle del Cauca con $7.958 millones (13.2%) y Atlántico con $5.997 millones (10 %).

Los departamentos de Chocó, Guainía, Vaupés, Vichada y San Andrés no radicaron reclamaciones este mes. Por número de reclamaciones el 24.5% fueron radicadas por IPS del departamento del Valle del Cauca, seguido por Córdoba con 11.1, %, Bogotá, D.C., 9 %, y Antioquia, 7.6 %.

Valores reclamados por IPS

Para el mes de septiembre, la IPS Especialistas Asociados S.A. (Córdoba) es la que tiene el mayor valor reclamado, con $4.424 millones, que representan el 3.6 % del total del país. La IPS radicó un total de 1.709 reclamaciones en este mes. En segundo lugar, se encuentra la IPS Clínica Cali (Valle del Cauca), con reclamaciones por $3.494 millones, equivalentes al 2.8 % del total nacional; la IPS presentó 1.469 reclamaciones en septiembre. El tercer lugar lo ocupa la Clínica Integral de Fracturas Lomas Verdes (Córdoba), con reclamaciones por $2.227 millones, equivalentes al 1.8 % del valor total nacional; registró 326 reclamaciones. Finalmente, el cuarto lugar lo ocupa la IPS Vital Medic IPS S.A.S, (Magdalena ) que registró 327 reclamaciones equivalentes al 1.4 % y, en quinto lugar, la Clínica Altos de San Vicente S.A.S., (Atlántico), con 172 reclamaciones, representados en el 1.3 % del valor total nacional.

Tenga en cuenta las siguientes recomendaciones para las radicaciones de reclamaciones de personas jurídicas:

• Para las reclamaciones que involucren procedimientos quirúrgicos es indispensable adjuntar la descripción completa, incluyendo el registro y cantidades de los insumos y materiales utilizados. La ausencia de esta documentación puede resultar en glosas que retrasen el proceso de pago.

• En casos de atención por urgencias derivadas de accidentes de tránsito se debe registrar la fecha exacta del ingreso del paciente y la hora del accidente en el FURIPS. La diferencia entre estos datos es crucial para validar la justificación de la atención inicial de urgencias.

• Cuando se realicen reclamaciones por servicios ambulatorios posteriores al egreso hospitalario es fundamental establecer claramente la relación de causalidad con el evento inicial del accidente de tránsito. Para esto, se debe anexar un resumen de la historia clínica que evidencie la continuidad en la atención y justifique los servicios prestados.

• Durante el proceso de auditoría, se verifica que el prestador de servicios de salud remita el archivo XML de la factura electrónica al correo facturaelectronica@adres.gov.co, siendo fundamental que la información contenida en dicho archivo XML coincida exactamente con la presentada en la representación gráfica de la factura de venta, pues cualquier discrepancia podría ser indicio de inconsistencias o irregularidades que requerirían un análisis más profundo, lo cual evidencia que esta verificación es clave para validar la integridad y confiabilidad de la información facturada por el prestador de servicios de salud.​

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